Wie werden autoimmune Enzephalitiden therapiert?

Es existieren derzeit keine prospektiven Therapiestudien und nur zur NMDAR-Enzephalitis gute retrospektive Therapiedaten. Daher orientiert sich die Therapie der autoimmunen Enzephalitiden an der etablierten Therapie der NMDAR-Enzephalitis (Abbildung). Bei einer rasch einsetzenden Immuntherapie ist die Prognose bei der NMDAR-Enzephalitis, aber auch bei weiteren Enzephalitiden mit Antikörpern gegen neuronale Oberflächenproteine, prinzipiell gut, daher sollte es möglichst zu keiner Verzögerung kommen.

Grundsätzlich gilt: Die Therapie der paraneoplastischen und nicht-paraneoplastischen Autoimmunenzephalitiden mit Nachweis von Antikörpern gegen intrazelluläre und membranständige neuronale Antigene besteht aus einer Kombination von

  1. adäquater Tumortherapie (Operation, Radiatio, Chemotherapie), sofern ein Tumor detektiert werden kann,
  2. Immuntherapie und
  3. symptomatischer Therapie.

Laut Expertenmeinung werden meist folgende Dosierungen/Intervalle von Immunsuppressiva eingesetzt:

First-Line-Therapie:

  • Plasmapherese/Immunadsorption (5-10 Zyklen)
  • Intravenöse Immunglobuline (2g/kgKG über 5 Tage)
  • Intravenöse Methylprednisolon-Pulstherapie (1 g/Tag über 5 Tage)

Second-Line-Therapie:

  • Rituximab (1000 mg i.v. 2-mal im Abstand von 14 Tagen, ggf. erneut nach 6 Monaten) → etliche Experten verwenden Rituximab mittlerweile als First-Line-Therapie, gestützt auf das vergleichsweise günstige Nebenwirkungsprofil und den relativ selektiven Effekt auf die Depletion von B-Zellen
  • Cyclophosphamid (750-1000 mg/m2 KOF i.v. alle 4 Wochen mit Dosissteigerung abhängig vom Leukozytennadir) für 6-12 Monate
  • Azathioprin (100-250 mg/Tag)
  • MTX (7,5-25 mg/Woche), Folsäure-Rescue

Einige Spezialisten empfehlen eine Second-Line-Therapie (inklusive einer Kombination von Medikamenten der Erweiterungstherapie, z.B. Rituximab zusammen mit Cyclophosphamid) bereits nach 10-14 Tagen ausbleibender Besserung (Dalmau 2011). Bei therapierefraktären Fällen stützen neuere Beobachtungen einen positiven Effekt des Proteasom-Inhibitors Bortezomib, mit dem vor allem reife Plasmazellen depletiert werden können (Scheibe et al.).

Literatur

  1. Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, et al. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis. Lancet Neurol 2011;10(1):63–74.
  2. Scheibe F, Prüss H, Mengel AM, Kohler S, Nümann A, Köhnlein M, Ruprecht K, Alexander T, Hiepe F, Meisel A. Bortezomib for treatment of therapy-refractory anti-NMDA receptor encephalitis. Neurology. 2017 Jan 24;88(4):366-370.

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Literatur

Dalmau J, Graus F.
N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):840-851. doi: 10.1056/NEJMra1708712. Review. No abstract available.
PMID: 29490181
Link: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1708712

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Malviya M, Barman S, Golombeck KS, Planagumà J, Mannara F, Strutz-Seebohm N, Wrzos C, Demir F, Baksmeier C, Steckel J, Falk KK, Gross CC, Kovac S, Bönte K, Johnen A, Wandinger KP, Martín-García E, Becker AJ, Elger CE, Klöcker N, Wiendl H, Meuth SG, Hartung HP, Seebohm G, Leypoldt F, Maldonado R, Stadelmann C, Dalmau J, Melzer N, Goebels N.
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PMID: 28298428 Free PMC Article
Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5539405/