Wie werden autoimmune Enzephalitiden therapiert?
Es existieren derzeit keine prospektiven Therapiestudien und nur zur NMDAR-Enzephalitis gute retrospektive Therapiedaten. Daher orientiert sich die Therapie der autoimmunen Enzephalitiden an der etablierten Therapie der NMDAR-Enzephalitis (Abbildung). Bei einer rasch einsetzenden Immuntherapie ist die Prognose bei der NMDAR-Enzephalitis, aber auch bei weiteren Enzephalitiden mit Antikörpern gegen neuronale Oberflächenproteine, prinzipiell gut, daher sollte es möglichst zu keiner Verzögerung kommen.
Grundsätzlich gilt: Die Therapie der paraneoplastischen und nicht-paraneoplastischen Autoimmunenzephalitiden mit Nachweis von Antikörpern gegen intrazelluläre und membranständige neuronale Antigene besteht aus einer Kombination von
- adäquater Tumortherapie (Operation, Radiatio, Chemotherapie), sofern ein Tumor detektiert werden kann,
- Immuntherapie und
- symptomatischer Therapie.
Laut Expertenmeinung werden meist folgende Dosierungen/Intervalle von Immunsuppressiva eingesetzt:
First-Line-Therapie:
- Plasmapherese/Immunadsorption (5-10 Zyklen)
- Intravenöse Immunglobuline (2g/kgKG über 5 Tage)
- Intravenöse Methylprednisolon-Pulstherapie (1 g/Tag über 5 Tage)
Second-Line-Therapie:
- Rituximab (1000 mg i.v. 2-mal im Abstand von 14 Tagen, ggf. erneut nach 6 Monaten) → etliche Experten verwenden Rituximab mittlerweile als First-Line-Therapie, gestützt auf das vergleichsweise günstige Nebenwirkungsprofil und den relativ selektiven Effekt auf die Depletion von B-Zellen
- Cyclophosphamid (750-1000 mg/m2 KOF i.v. alle 4 Wochen mit Dosissteigerung abhängig vom Leukozytennadir) für 6-12 Monate
- Azathioprin (100-250 mg/Tag)
- MTX (7,5-25 mg/Woche), Folsäure-Rescue
Einige Spezialisten empfehlen eine Second-Line-Therapie (inklusive einer Kombination von Medikamenten der Erweiterungstherapie, z.B. Rituximab zusammen mit Cyclophosphamid) bereits nach 10-14 Tagen ausbleibender Besserung (Dalmau 2011). Bei therapierefraktären Fällen stützen neuere Beobachtungen einen positiven Effekt des Proteasom-Inhibitors Bortezomib, mit dem vor allem reife Plasmazellen depletiert werden können (Scheibe et al.).
Literatur
- Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, et al. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis. Lancet Neurol 2011;10(1):63–74.
- Scheibe F, Prüss H, Mengel AM, Kohler S, Nümann A, Köhnlein M, Ruprecht K, Alexander T, Hiepe F, Meisel A. Bortezomib for treatment of therapy-refractory anti-NMDA receptor encephalitis. Neurology. 2017 Jan 24;88(4):366-370.
